Questionario Confidencial de Perdida de Cabello/Pelo.

 

Nombre________________________Edad____________Sexo_________________

  1. Ha perdido pelo/cabello por menos de 1-3 meses?
  2. Ha perdido pelo/cabello por menos de 3-6 meses?
  3. Ha perdido pelo/cabello por menos de 6-12 meses?
  4. Le crece el pelo/cabello?
  5. Esta tomando medicaciones? porfavor liste todos; especial mente aspirina, laxativos, etc.
  6. Ha recientemente bajado de peso?
  7. Ha recientemente subido de peso?
  8. Esta en alguna dieta especial, que tipo?
  9. Sus periodos menstruales han cambiado recientemente? por favor de una descripcion completa, mas o menos flujo, etc.
  10. Tiene pelo/cabello de exceso en su cuerpo? Si la respuesta es si, donde? Pecho___ Stomago___ Cara___ Piernas___ Labios___. Usted ha recientemente crecido pelo/cabello en alguno de los lugares nombrados?
  11. Ha recientemente estado mas nervioso? Usted esta nervioso sin rason?
  12.  Tiene algun historial de enfermedad de Thyroid en su familia?
  13. Tiene algun historial de perdida de pelo/cabello en las personas femeninas en su familia? porfavor liste si es parte materna o paterna, y el patron.
  14. Tiene algun historial de perdida de pelo/cabello en las personas masculinas en su familia? porfavor liste si es parte materna o paterna, y  el patron.
  15. Usted ha recientemente dado a luz? que edad tiene su hijo/a?
  16. Usted asiste ha un salon de belleza? que tan seguido? Cada semana___ Dos veses por semana___ Tres veces al mes___ otro___.
  17. Usted enrolla su pelo con rollos? Cada noche___ Cada cuando___?
  18. Usted enrolla su pelo es rollos de cepillo?  Cada cuando___?
  19. Usted se amarra el pelo con ligas de goma? ___  Se hace una cola de caballo___?
  20. Usted usa Hair Spray? cuanto y cada cuando?
  21. Usted se decolora o se pinta  su cabello? cada cuando___?
  22. Usted se da volumen al pelo? en que parte, y cada cuando___?
  23. Usted se sepilla su pelo con un cepillo de Nylon? cada cuando___?
  24. Usted esta tomando pastillas contraceptivas? cual y por cuanto tiempo?
  25. Usted  perdio pelo mientras estaba tomando pastillas contraceptives?
  26. Se le estan quebrando sus unas?
  27. Usted empezo a tener perdida de pelo despues de su embarazo?
  28. Usted tiene piel reseca? Ha tenido cambios en su piel recientemente?
  29. Usted ha tenido algunos otros symptomas recientemente? porfavor aliste. Ejemplo: nausea, fatiga excesiva, etc.
  30. Usted ha estado enfermo recientemente? ____. Tenia temperature alta? ____ que tan alta?_____.
  31. Usted ha tenido una operacion recientemente? _____ Cuando? ________.
  32. Usted ha tenido severa pression emocional recientemente? por cuanto tiempo?
  33. Cada cuando se lava su cabello con shampoo?
  34. Cual es su shampoo usual?
  35. Su madre o abuela maternal o paternal tenia pelo Delgado cuando llegaron a edad major? a que edad empeso?___ padre o abuelo?  a que edad? ___.
  36. Cuanto tiempo dura debajo de la secadora de pelo? ____.  Con que frequencia? _____.
  37. Usted usa una laciadora de pelo? ____.
  38. Usted usa la solucion Cold Wave? cada cuando? ______.
  39. Usted ha tenido un permanente recientemente? ____, Cuando? _____.
  40. Sus puntas de pelo se rompen facil mente?
  41. Usted ha sido espuesto a qualquier chimico como fertilizantes, spray, insecticidas, etc. inhalados o contacto con el cuerpo?
  42. Usted come pescado cada semana o mas seguido?
  43.  Usted tiene partes en su  piel de cuero cabelludo que se estan pelando?
  44. Usted tiene partes en las cuales ha perdido completamente pelo en su cuero cabelludo?