FORMA DE REGISTRACION

 

DERMATOLOGY INSTITUTE

706 W. CENTER STREET DUNCANVILLE, TX 75116       972-780-0707

 

NOMBRE

DEL PACIENTE: ____________________________________________________________________________

                                                PRIMERO                  SEGUNDO                            APELLIDO

 

EDAD: ______ CUMPLEAÑOS: ____/____/____            SEGURO SOCIAL________/______/_________

 

DIRECCION: ________________________________________________________________________________

                                    CALLE                                   CIUDAD                    STADO                       CODIGO POSTAL

 

MENSAJES TELEFONICOS SOLO SERAN DEJADOS EN EL TELEFONO DE CASA O CELLULAR

TELEFONO DE CASA #: (____)________________   TELEFONO CELLULAR #: (____)________________

TELEFONO DE TRABAJO #: (____)______________

 

CORREOS ELECTRONICOS SON CONFIDENCIALES Y SOLAMENTE SERAN USADOS PARA EL PROPOSITO DE PROVEERLE INFORMACION MEDICA, O ACTUALIZACIONES .

CORREO ELECTRONICO: _________________________________________________________________

 

SEXO: (CIRCULE UNO/A)             MASCULINO                       FEMENINO

RASA: (CIRCULE UNO/A)   ANGLO   AFRO AMERICANO   ASIATICO     HISPANO   OTRO__________

STADO MARICIAL: (CIRCULE UNO/A)           SOLTERO     CASADO       VIUDO           DIVORCIADO

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POR FAVOR LISTE A CUALQUIER PERSONAS (COMO AMIGOS, FAMILIA, O OTRO) A QUIEN LE DA CONSENTIMIENTO A DERMATOLOGY INSTITUTE PARA DISCUTIR INFORMACION MEDICA, CITAS, O PAGOS.

NOMBRE________________________________   RELACION______________________________________

NOMBRE________________________________   RELACION______________________________________

NOMBRE________________________________   RELACION______________________________________

POR FAVOR LISTE UN CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: ______________________________

NUMERO TELEFONICO_____________________________ RELACION______________________________

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DOCTOR PRIMARITARIO: NOMBRE _________________________________________________________

DIRECCION _______________________________________________________________________________

NUMERO TELEFONICO ____________________________________________________________________

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SI EL PACIENTE ES MENOR, POR FAVOR LLENE LA INFORMACION DE BAJO

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NOMBRE DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSIBLE POR EL PACIENTE:

_____________________________________________________________________________________________

            PRIMERO                                          SEGUNDO                                        APELLIDO

 

CUMPLEAÑOS: _____/_____/_____         SEGURO SOCIAL #:____/_____/______

 

DIRECION: _________________________________________________________________________________

                                    CALLE                       CIUDAD                    STADO           CODIGO POSTAL

TELEFONO DE CASA #: (____)________________   TELEFONO CELLULAR #: (____)________________

TELEFONO DE TRABAJO #: (____)______________

 

 

                                               

 

                                   

                                   

SEGURO DE ASIGNACION Y LIBERACION

 

Hoy, usted a elegido ser un paciente para el tratamiento de su piel, cabello, o problemas de uñas. Nosotros archivaremos su aseguransa. Sin embargo, nosotros somos requiridos por todas las companias de aseguransa, incluyendo Medicare, de informarle que su compania de asuguransa puede decider si su condicion medica es considerada de nececidad medica o si es un  problema cosmetico que no necesita cuidado medico.

 

Si el paciente es informado por nosotros, que su compania de aseguransa no va a pagar por sus problemas medicos, y el paciente esta en desacuerdo con esta decision, el paciente necesitara contactar el transportista de aseguransa directamente.

 

Mediante la firma de este formulario, usted acuerda que usted va a pagar por cualquier servicio prestado, que su aseguransa no cobra dentro de 30 dias de recibir su declaracion de nuestra officina.

 

Todos los pacientes son responsables por su copago y/o deducible a el tiempo de visita. Copagos son typicamente collectados sobre el registro de cita, deductibles typicamente son collectados sobre pagar la cuenta e irse.

 

Yo declaro precente, que esto es un formulario de consentimiento que aplica indefinidamente para todos los servicios sirurgicos y medicos proveidos en:

DERMATOLOGY INSTITUTE

Bill V. Way, D.O., P.A.

 

Esto incluye cualquier dermatologo, residente, asistente de medico, o cualquier empleado de Dermatology Institute, asta ser cancelado por escrito. Yo autorizo la liberacion de cualquier informacion necesaria para procesar esta peticion medica. Yo solicito pago de qualquier govierno o  beneficios de aseguransa privada para servicios medicos realizados en mi que sean directamente pagados a Dermatology Institute.

 

 

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NOMBRE DE EL PACIENTE ESCRITO

 

 

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FIRMA DE EL PACIENTE                                                    FECHA DE FIRMA

 

 

                                               

 

           

 

 

RECONOCIMIENTO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

 

En acuerdo con el Govierno Federal  directrices HIPPA, yo he sido dado la oportunidad para repasar  el Reconocimiento de Practicas de Privacidad, de  Dermatology Institute.

 

 

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NOMBRE DE EL PACIENTE ESCRITO

 

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FECHA DE NACIMIENTO

 

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FIRMA DE EL PACIENTE                                 FECHA DE FIRMA

 

 

 

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POLITICA DE NO ARRIBO / CANCELACION

 

 

Si usted no puede asistir a su cita, le pedimos que nos lo comunique lo más pronto posible.

 

Yo entiendo que UN CARGO DE $50.00 será cobrado por las citas perdidas sin previo aviso de por lo menos 24 horas.

 

 

 

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FIRMA DE EL PACIENTE                                 FECHA DE FIRMA